MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
Bogotá, D.C. 11 enero del 2005
Concepto: 000154
Doctora:
LUZ NELLY RIVERA ANAYAANGEL
FLOREZ.
Profesional Universitario DLS.
Centro Administrativo Municipal
Apartado- Antioquia.
Asunto:
Radicación No. 131966.
Copagos en el Régimen Subsidiado y Cuotas de Recuperación
por servicios no cubiertos por el POSS.
En atención a las
inquietudes presentadas en el oficio remitido a esta oficina, en relación con
el cobro de copagos en el régimen subsidiado y Cuotas de Recuperación por
servicios no cubiertos por el POSS, me permito señalar lo siguiente:
Los afiliados y beneficiarios
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, según lo definido en el numeral
3° del artículo 160 y el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, y el Acuerdo 260
del CNSSS, estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles.
Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo
objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del Plan Obligatorio de Salud. Y, en ningún caso los pagos
moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los mas pobres.
Las cuotas moderadoras
serán aplicables únicamente a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios en
el Régimen Contributivo, mientras que los copagos se aplicarán única y
exclusivamente a los afiliados beneficiarios del Régimen Contributivo y los
afiliados al Régimen Subsidiado, según lo establecido en el artículo 3° y 11 °
del Acuerdo 260 del CNSSSS.
Las cuotas de
recuperación, son los dineros que debe pagar directamente a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, el usuario pobre y vulnerable en los
servicios no cubiertos con subsidios, a la demanda y tienen como finalidad
ayudar a financiar el sistema.
Con relación al cobro
de cuotas moderadoras y copagos en el régimen subsidiado del sistema General de
Seguridad Social en salud, de conformidad con lo contemplado por el artículo 11
del Acuerdo 260 del CNSSS, no existirá exigencia del cobro de cuotas
moderadoras en los servicios que contemplados en el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado fueren requeridos por el afiliado a este régimen. Los beneficiarios
del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de
salud que reciban, a través de copagos, y no por cuotas moderadoras,
los cuales serán establecidos según su clasificación por listado censal y según
los niveles o categorías fijadas por el Sisbén.
Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos (numeral 1 °, artículo 11, Acuerdo 260 del CNSSS).
Los copagos, son los
aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado
y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema, de conformidad con el artículo
2° del Acuerdo 260 del CNSSSS. Estos, según artículo 7° del Acuerdo 260 del
CNSSS, se aplican en el régimen subsidiado en salud a:
q
Los servicios del POSS que no tengan que ver con
acciones de promoción y prevención, programas de atención materno infantil,
programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas
o de alto costo, la atención inicial de urgencias, consulta externa médica,
odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada, consulta externa
por médico especialista, fórmula de medicamentos para tratamiento ambulatorio,
exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico ordenados en forma ambulatoria
y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante, y exámenes
de Diagnóstico por Imagenología ordenados en forma ambulatoria y que no
requieran autorización adicional a la del médico tratante.
q
Los servicios del POSS de atención hospitalaria
y los procedimientos de cirugía que no tengan que ver con acciones de promoción
y prevención, programas de atención materno infantil, programas de control de
enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención
inicial de urgencias.
q
El procedimiento necesario para rehabilitación
como la Terapia Física;
q
El procedimiento de Endoscopia;
q
Los procedimientos de Odontología diferente a
consulta, tales como la obturación y la endodoncia.
Sin olvidar que el
régimen subsidiado, según lo establece el artículo 12 del Acuerdo 260 del CNSSS,
prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la atención del parto y sus
complicaciones y a la atención del niño durante el primer año de vida.
El objetivo del copago
no es el de racionalizar el adecuado uso del servicio de salud, fin que busca solamente
la cuota moderadora. Pero cómo racionalizar la utilización de los servicios por
parte de los afiliados al Régimen Subsidiado en Salud, este objetivo deberá
realizarlo la ARS a través de las acciones de promoción, educación en salud y
de prevención de la enfermedad, y a través de la información que de los deberes
y derechos haga la ARS a sus afiliados, con los que se deberá buscar que haya
un adecuado manejo y acceso a los servicios de salud de baja, mediana y alta
complejidad y de urgencias.
Los copagos se pagarán
según la clasificación por listado censal y según los niveles o categorías
fijadas por el Sisbén que tenga el afiliado, teniendo en cuenta el valor de las
tarifas pactadas por la ARS con las IPS, de esta manera, el valor por concepto
máximo de copagos para afiliados incluidos en listado censal es del 5% del
valor de la cuenta, para afiliados del nivel 1 del Sisbén del 5% del valor de la
cuenta, y para afiliados del nivel 2 del Sisbén del 10% del valor de la cuenta.
El monto de copagos,
se encuentra limitado por dos topes, no puede ser ilimitado, esto es, el máximo
a cobrar por la atención de un mismo evento y el máximo a cobrar por año calendario,
según lo establecido por el artículo 11° del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo
para el efecto "por la atención de un mismo evento", "el manejo
de una patología específica del paciente en el mismo año calendario"
(parágrafo, artículo 9° Acuerdo 260 CNSSS).
Por lo que, los
copagos que cobren las ARS por los servicios que no están exentos de estos, en
el mismo año calendario por una patología específica incluida en el POSS,
sin importar el número de servicios que se realicen por la patología
específica, ni su cuantía, no podrán exceder de una cuarta parte o de medio salario
mínimo legal mensual vigente, según la clasificación por listado censal y según
los niveles o categorías fijadas por el Sisbén que tenga el afiliado.
Así mismo, los copagos
que cobren las ARS por los servicios que no están exentos de estos, en un año calendario
por las diferentes patologías incluidas en el POSS, sin
importar el número de servicios que se realicen por estas patologías, ni su
cuantía, no podrán exceder de medio ( ½ ) o un (1) salario mínimo legal mensual
vigente, según la clasificación por listado censal y según los niveles o
categorías fijadas por el Sisbén que tenga el afiliado.
La totalidad de los
recaudos por concepto de Copagos en el régimen subsidiado pertenecen a la ARS
según el inciso 3° del artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y el inciso 4° del
artículo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS. Las ARS podrán establecer los
procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa
tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo,
directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que éstas lo
acuerden; en todo caso las ARS deberán aceptar el pago por cada evento si así
lo solicita el afiliado.
La prestación de los
servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la
demanda, o prestación de servicios de salud de oferta, se refiere, a los
servicios que requieran aquellas personas sin capacidad de pago, pobres y
vulnerables, no afiliadas al Régimen Subsidiado (antiguos Participantes Vinculados
al Sistema General de Seguridad Social en Salud), a los servicios no cubiertos
por el POSS que requieran las personas afiliadas al Régimen Subsidiado, a los
servicios no cubiertos por el POS que requieran las personas afiliadas al
Régimen Contributivo, y a los servicios cubiertos por el POS sujetos a períodos
mínimos de cotización que requieran las personas afiliadas al Régimen
Contributivo antes del cumplimiento de estos períodos de cotización, siempre
que para los eventos enunciados en el Régimen Contributivo, esta población
demuestre la no capacidad de pago para costear un Plan Adicional de Salud (PAS)
que le permita la atención de los servicios no incluidos en el POS, o costear
el valor proporcional del valor total los servicios que se suministren con
anticipación al cumplimiento de las semanas mínimas de cotización.
Estos servicios,
deberán ser suministrados por el ente territorial competente, (Departamento,
Distrito o Municipio) a través de la red pública o privada que contrate para el
efecto, en los diferentes niveles de complejidad y especialidad, con cada una
de sus acciones, procedimientos,
intervenciones y medicamentos, entre otros servicios, que se requieran.
La población pobre y
vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, según lo definido en los numerales 2 y 3 del artículo 18 del
Decreto 2357 de 1995, estará sujeta a cuotas de recuperación y deducibles. En
ningún caso las cuotas de recuperación podrán convertirse en barreras de acceso
para los mas pobres.
El máximo valor
autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las
tarifas establecidas por el Decreto 2423 de 1996 o las normas que lo adicionen,
modifiquen o complementen, según los artículos 17 y 18 del Decreto 2357 de
1995.
La atención será
gratuita y no habrá lugar al cobro de cuotas de recuperación:.
q
Para los casos de indigencia debidamente
verificada y las comunidades indígenas, según el numeral 1 ° del artículo 18
del Decreto 2357 de 1995.
q
Para las madres gestantes y el niño menor de un
año, según artículos 43 y 50 de la Constitución Política.
q
Para las acciones del Plan de Atención Básica (PAB)
según el literal (a) del artículo 4° de la Resolución 4288 de 1996.
q
Para la atención inicial de urgencias, según lo
definido por el artículo 168 Ley 100 de 1993, el artículo 10° de la Resolución
5261 de 1994 del Ministerio de Salud, y el numeral 4.1 de la Circular Externa
No 14 de 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud.
q
Para las actividades, procedimientos e
intervenciones de demanda inducida, las acciones de protección específica y
detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública,
según el artículo 13 de la Resolución 412 de 2000 y los incisos 1° y 2° del
artículo 9° de la Resolución 3384 de 2000, excepto en los procedimientos que se
realicen bajo el contexto de la atención de condiciones excepcionales o complicaciones
de la enfermedades de interés en salud pública según el inciso 3° del artículo
9° de la Resolución 3384 de 2000.
Las cuotas de
recuperación se pagarán según la clasificación por LISTADO CENSAL y según los
niveles o categorías fijadas por el SISBÉN que tenga la persona, teniendo en
cuenta el valor de las tarifas pactadas por el ente territorial competente con
las IPS, de esta manera, el valor por concepto de cuota de recuperación para
las personas incluidas en el listado censal es un 5% del valor de los
servicios, para las personas del nivel 1 del Sisbén un 5% del valor de los
servicios, para las personas del nivel 2 del Sisbén un 10% del valor de los
servicios, y para las personas del nivel 3 del Sisbén hasta un máximo del 30
% del valor de los servicios.
El monto de las cuotas
de recuperación, se encuentra limitado por un tope, no puede ser ilimitado,
esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo evento, según lo
establecido por los numerales 2 y 3 del artículo 18 del Decreto 2357 de 1995,
entendiendo para el efecto "por la atención de un mismo evento", "el
manejo de una patología específica del paciente en el mismo año
calendario" (parágrafo, artículo 9° Acuerdo 260 CNSSS).
La atención de un
mismo evento, corresponde al manejo o atención de una patología específica en
su conjunto integral de prevención, diagnóstico, control, tratamiento y
rehabilitación en el mismo año calendario, y no a las actividades,
intervenciones, procedimientos, tratamientos que se deriven de esta patología o
que se relacionen con esta en el mismo año calendario, conforme lo establece el
parágrafo del artículo 9° del acuerdo 260 del CNSSS.
Por lo que, las cuotas
de recuperación que cobren los entes territoriales competentes por los
servicios que no están exentos de estas, en el mismo año calendario por una
patología específica, sin importar el número de actividades,
procedimientos, intervenciones, tratamientos que se realicen por la patología especifica,
ni su cuantía, no podrán exceder de uno, de dos o de tres salarios mínimos
legales mensuales vigentes, según la clasificación por listado censal y según
los niveles o categorías fijadas por el Sisbén que tenga el usuario, de acuerdo
con los numerales 2 y 3 del artículo 18 del Decreto. 2357 de 1995.
Las entidades
territoriales competentes podrán establecer los procedimientos de recaudo que
más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valoras
o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en
los términos en que éstas lo acuerden. Las entidades territoriales competentes
y los prestadores de servicios de salud contratados deberán informar ampliamente
al usuario pobre y vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda sobre
la existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas de
recuperación a que estará sujeto en el suministro de los servicios de salud.
Con relación al cobro de cuotas de recuperación en el régimen subsidiado, las personas adiadas a este régimen, que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POSS, pagarán Cuotas de Recuperación por estos servicios de acuerdo con los porcentajes, máximos por evento y excepciones establecidas en los numerales 1° y 2° del artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, conforme a lo descrito por el numeral 4° de este mismo artículo.
En los anteriores
términos damos respuesta a las inquietudes planteadas, no sin antes advertir
que este concepto tiene los alcances determinados en el artículo 25 del Código
Contencioso Administrativo.
Cordialmente,
ALBA VALDERRAMA DE
PEÑA
JEFE OFICINA ASESORA JURÍDICA Y DE APOYO LEGISLATIVO